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诊断学说

    中医的诊断方法谓之“四诊”,即通过望、闻、问、切四种方法收集疾病信息,在此基础上作出疾病属性、部位的判断。《黄帝内经》等经典中讨论最多的,是“望”与“切”两种技术含量高,且与理论密切相关的方法。

 

明代切脉罗汉塑像

   

    望诊,是通过观察病人来获取与疾病相关的信息。历来人们讲到望诊,都爱举扁鹊的例子。《史记·扁鹊仓公列传》中记载,扁鹊见齐桓侯,言其有病在肌肤,桓侯不信;五日后,扁鹊复见,言其有病在血脉,桓侯不信;又五日,扁鹊再见,言其有病在肠胃,桓侯仍不信;再五日,扁鹊望见桓侯就赶紧避开。桓侯让人询问,扁鹊回答说,以前都还有法可救,现在病已入骨髓,他也无能为力了。果然,桓侯不久后就重病而亡。

    扁鹊只需远望一下齐桓侯,便知其疾病的深浅轻重。这个故事固然只是一个寓言,但“望”在中医诊断中的作用的确是非常重要的。

    望诊主要包括观神、视形、察色、辨舌几个方面。而就“察外以知内”而言,对“色”的观察临床意义要比形体胖瘦、运动状态等重要得多。望色之学,从总体上讲离不开五行配属。例如五行中的“火”与红色相配,“金”与白色相配,所以色赤为热、色白多寒;具体到脏腑,则黄与脾相系、黑与肾相关;涉及方位时,中央属脾、土,东方(中国古代相当于左)属肝、木,西方(中国古代相当于右)属肺、金,所以左颧的色泽变化主肝,右颧的色泽变化主肺。另外,在望色中还有一条重要原则,即“泽”比“色”重要,无论什么颜色,有光泽更好;没有光泽,多为病态。

 

 

妇科诊断模型,古代医生诊病时,对女性病患的身体不能随便接触,

于是用此模型,让其指示患处,以帮助诊断。

    对于舌的观察,在中医里逐渐发展成一个相对独立的专门诊法。概括地讲,观察舌体的主要目的是了解肌体气血盛衰,如色淡血虚,胖大气虚。对于舌苔的观察,主要是为了解“邪气”的属性,如白苔为湿,黄苔为热;苔越厚重,“邪气”自然也就越重;越靠根部,“邪气”所居的部位也就越深。

    望诊的运用,又与经脉学说相关。例如位于人体前正中线的“任脉”穿过“人中”(鼻唇沟),所以“人中”无胡须或平坦无沟,皆为“任脉”经气不足,在生殖功能方面常常会有问题。又如百姓基于生活经验知道眉毛长、耳朵大的人多长寿,而在中医知识体系中,以“眉为髓之花”、“耳为肾之窍”,据眉、耳观察骨髓是否饱满、“先天之本”肾气是否充实,同样与寿命判断有关。如此,医学的诊断知识又与“相面之学”发生了相互交融的关系。在此不必讨论“相学”的是非,也无法判断孰先孰后的关系,只需知道古代的知识往往是没有明确领域边界的。

   

    “切”即触诊,以手检查关节运动、骨折错位、腹内癥瘕(音zhēngjiǎ,中医指腹腔内结块)、皮肤干湿等,都是切诊的内容,但最为常用与重要的是诊察患者的脉象。

    诊脉之法源于医家了解到人体上存在着跳动的“脉”。在早期,某一处跳动的脉搏即是诊脉的具体部位,因此最原始的诊脉方法是多处诊脉。当经络的概念形成后,则表现为“分经候脉”。

 

 

医生为病人诊脉时用的脉枕

    为将脉搏跳动的状态与人体健康、疾病的诊断结合起来,医家构建了种种具体的理论:如从轻到重分为若干层次,以诊各脏之疾,谓之“轻重脉法”;认为人体脉象变化与天地四时阴阳之气的消长变化相通,名为“四时脉法”;在头、足、手(分别对应天、地、人)三处,各取三处动脉,以诊察上、中、下的气血,叫“三部九候”之法。

    与现今所见诊脉方法最为密切的,是所谓“人迎—寸口”脉法,即取“人迎”(位于颈动脉)以候“阳”,“寸口”(位于腕部桡动脉)以候“阴”,比较两处脉搏大小变化诊察阴阳是否均衡。后来,这种方法简化为以寸口一处分为阴、阳两部分,即以中指作分界(所以称为“关”),前至腕横纹一寸(所以称为“寸”)候阳,后至肘一尺(所以称为“尺”)察阴。根据现存资料,诊脉方法的这一重要变化,最早只能追溯到《难经》成书的时代。《难经》开篇的第一个问题便是:十二条经脉都有动脉,为何只在手腕部位隶属手太阴脉的“寸口”处诊视?而在《黄帝内经》中,虽然也有“诊尺”之说,但其含义却是“诊察前臂的肌肤状况”。

 

“寸、关、尺”三部诊脉之法一直沿用至今。

     从“人迎—寸口”到“独取寸口”,诊脉方法虽有变化,但所依据的理论都是阴阳学说。而阴阳学说在医学中的运用,也正是伴随着这些变化,逐渐淡化了其“循环”的本质,突显出“对立”的特征。

    其后,在西晋太医令王叔和编撰的《脉经》中,可以见到脉诊方法又发生了一次重要的变化,即作为分界的中指之“关”也成为诊脉的部位——“寸口”脉分为寸、关、尺三部,并与五脏六腑相对应。这时,尺、寸之分不再与阴、阳相配,而是对应于人体的上、下。而从“左手寸、关、尺分属心、肝、肾,右手分属肺、脾、命门”的对应关系中可以看出,阴阳的配属转由左(阴、血)和右(阳、气)来承担。这种诊脉之法一直沿用至今。同时,《脉经》中记载的“脉象”也增加到24种之多,而在《黄帝内经》中,“脉象”尚不足10种。

    由于望诊、切诊两者均能达到病家不必开口,便知病源何在的效果,所以既是医家博取患者信任的重要手段,也是患者判断医生水平高低的重要标准。然而务实求是的医生,还是会全面运用四诊之法,尽可能多地收集信息,力求作出准确的诊断。

    闻、问

    由于古文中“闻”兼有听、嗅两方面的含义,所以中医中的“闻诊”指的是通过听声音和嗅病气来测知病况。在某些情况下,“闻”甚至可以作为对疾病诊断用药的主要依据,例如根据不同特点的咳嗽声来判别疾病的真实面目,或是肺燥(气候干燥所致的咳嗽),或是肺实(风痰所致的声带麻痹),或是肺损(久咳伤肺,如肺结核、喉结核等)。

    至于问诊,人们更不陌生。不论是中医还是西医,都会询问患者的主观感觉、发病过程、生活习惯、既往病史等。明朝时,张景岳总结前人的问诊经验,把问诊的内容归纳成了“十问歌”,后人又在其基础上加以修改补充,使之成为了中医问诊的一个参考模式。

 

大约在11世纪初期,中医切脉诊法便传到了阿拉伯。

    将四诊所获种种信息加以综合判断,才可称为“诊断”。这也就是“辨证施治”法则中的“辨证”过程。其要点是辨别疾病的阴、阳、表、里、寒、热、虚、实,谓之“八纲”,而八纲之“纲”,不过是阴阳二字。只要疾病的这一基本属性判断正确,据此施治,便不会有大错。

 

 

中国古典小说中,常有太医为后妃“悬丝诊脉”情节,即将丝线一端固定在病人脉搏上,

医生通过丝线另一端的细微反应诊查脉象。实际上,单靠这种方式是不可能正确诊断疾病的。

    然而面对错综复杂的疾病表现,要想真正做到这一点,绝非易事。例如面对一位右心衰竭造成肺循环障碍,导致液体渗出、继发肺部炎症而发热的患者,用治疗感冒、肺炎的清热解毒之法是断然无效的,只有在认识到其“假热真寒”的本质后,大胆使用强心药,才能起到循环改善、渗出吸收、炎消烧退的效果。实际上西医在处理这样的病人时,除用抗菌素外,也会配合强心、利尿、补钾的药物。这样看来,中医西医殊途同归,并没有绝对不可逾越的鸿沟。

 
  
 
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